各区市县人民政府,开发区管委会,市级各部门:
《广安市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府同意,现印发你们,请认真贯彻执行。
二〇〇九年四月十三日
广安市城镇居民基本医疗保险实施细则
根据《广安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本细则。
第一章 参保范围及对象
第一条 本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员均可参加城镇居民基本医疗保险。
(一)小学、中学、中专、技校、职业高中、特殊学校等教育机构有学籍的学生;
(二)本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下简称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生(含高校中的中专生)、全日制研究生;
(三)年满18周岁及以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业人员;
(四)18周岁以下未在校、未就业的城镇居民(含婴幼儿)。
第二条 凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的家庭,同一户口簿内除参加了城镇职工基本医疗保险的家庭成员外,都必须参加城镇居民基本医疗保险。
第三条 已参加城镇居民基本医疗保险的人员,具备参加城镇职工基本医疗保险条件的,按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第四条 农村户籍的学生,可以在新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种医疗保障方式中任意选取其中一种参加。
第二章 管理机构及职责
第五条 各级劳动和社会保障部门的主要职责。
(一)贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗保险的有关政策,制定具体的实施意见、规定和制度;
(二)会同卫生、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法;
(三)对申报的医疗机构进行资格审查和确定,监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况;
(四)协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系,调解有关争议,处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为;
(五)对医疗保险经办机构进行行政监督和管理。
第六条 各级医疗保险经办机构的主要职责。
(一)负责城镇居民基本医疗保险的参保、核定和征缴及支付管理;
(二)负责定点医疗机构和异地就医费用结算,负责监督指导乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)的医保业务和资料复核工作;
(三)负责编制城镇居民基本医疗保险基金预决算,做好基金运营分析评估,按时上报各种财务、统计报表;
(四)协助劳动和社会保障部门对医疗机构定点资格的审查和医疗保险服务工作的检查监督,稽查定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民违反医疗保险有关政策规定的行为;
(五)负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传、受理参保人员的政策咨询和日常业务查询,并做好相应的配套服务工作;
(六)提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。
第七条 乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)的主要职责。
(一)负责城镇居民医保工作的参保组织及政策宣传;
(二)负责办理辖区内居民参保登记及缴费核定,按照规定对特殊困难对象参保缴费进行审核,录入参保人员基础信息,填发缴费收据和居民医疗保险相关证卡等工作;
(三)做好特殊参保对象的公示工作;
(四)整理参保缴费相关资料,统计、上报居民参保缴费情况;
(五)协助医保经办机构办理参保人员的住院及特殊大病门诊费用报销等工作;
(六)定期向上级主管部门和医疗保险经办机构报告医疗保险工作情况;
(七)完成上级领导和部门交办的其他工作。
第八条 财政部门的主要职责。
(一)负责做好基金财政专户管理,编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算,确保各级政府补助资金按规定及时足额拨入基金专户;
(二)确保城镇居民基本医疗保险工作启动经费以及每年的运行工作经费。对医疗保险经办机构、基层劳动保障工作平台的网络建设等列入专项费用。
第九条 卫生、教育、民政、残联等相关部门共同配合做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三章 参保缴费
第十条 医疗保险统筹年度。
学生为每年9月1日至次年8月31日,其他城镇居民为每年1月1日至12月31日。
第十一条 参保缴费时间。
(一)居民参保缴费实行限时制度。
参保居民应在规定的时间内一次性足额缴纳下一个保险年度的医疗保险费,不得逾期缴纳,逾期未缴纳的,一律视为未参保或中断参保。
缴费时间为:
1.各类在校学生为每年9月1日至30日一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日医保费;
2.其他城镇居民为每年的9月1日至11月20日一次性缴纳下一年度的医保费(2009年参保缴费时间为2009年6月1日至11月20日)。
(二)《暂行办法》实施后,已参保家庭出生的新生婴儿应在出生后60日内办理参保手续,缴纳出生当月至该统筹年度剩余月份的费用。
(三)《暂行办法》实施后,新入户的城镇居民,应从户籍登记之日起30日内办理参保手续,缴纳新入户当月至该统筹年度剩余月份的费用。
第十二条 学校、福利院参保缴费。
在校学生和福利院人员参保,由就读学校和福利院统一组织参保登记和代收代缴医疗保险费。
参保时需提交户口簿复印件2份和1寸近期免冠彩色照片3张,各学校和福利院应明确专人负责对学生提供的参保资料进行审核,符合条件的填写参保登记表,并将收取的医疗保险费存入医保经办机构指定的银行帐户,及时到当地医保经办机构办理参保确认等工作。
第十三条 家庭参保缴费。
18周岁以下的未在校、未就业的城镇居民和年满18周岁及以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以家庭为单位参保,由户籍所在地乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)统一组织办理参保登记和缴费手续。
(一)参保时应提供户口簿原件(现场审查,下同)及3份复印件和身份证复印件3份(16周岁以下未成年人除外)、参保人员1寸近期免冠彩色照片3张,填写参保登记表。
(二) 参保对象经乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)审核无误后开具缴费通知单,由参保人员到指定银行(或乡镇财政所)缴费。经办工作人员凭参保缴费 登记表录入居民参保缴费基本信息后,将参保缴费登记表、收据留存联、居民身份证复印件、特殊困难对象证明材料和参保人员缴费汇总表,以及填写的城镇居民基 本医疗保险证,一并交当地医疗保险经办机构。
(三)医疗保险经办机构应对乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)受理的参保城镇居民有关资料进行复核,复核无误后,将城镇居民基本医疗保险证加盖印章,并交受理单位发放。
第十四条 特殊困难对象提供参保资料。
对属于低保对象、重度残疾人、家庭人均收入低于我市最低生活保障标准3倍的60岁以上老年人(以下简称“低收入家庭老年人”),以及无劳动能力、无经济收入、无法定抚养人或赡养人的人员(以下简称“三无人员”),除持第十二条、第十三条相应资料外,还须提交下列相关资料:
1.低保对象需提供《广安市城市居民最低生活保障证》和当地民政部门出具的证明;
2.重度残疾人需提供载明残疾等级为一、二级的《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件3份;
3.“低收入家庭老年人”需经乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)对其身份进行审核,并公示7天;
4.“三无人员”需提供当地民政部门出具的相关证明材料。
以上四类人员的身份界定一律以每年缴费时的身份为准,统筹年度内不变。同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员,按就高不就低的原则享受政府一种补助。
第十五条 缴费标准。
(一)学生缴费标准:
2009学年度,每个学生个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾人的,个人不缴费。
(二)18周岁以下未在校且未就业的城镇居民缴费标准:
2009年度个人缴费5元,2010年度个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的,个人不缴费。
(三)年满18周岁及以上城镇居民的缴费标准:
2009年度个人缴费85元,2010年度个人缴费170元。
属于低保对象、重度残疾人和“低收入家庭老年人”,2009年度个人缴费45元,2010年度个人缴费90元。
(四)“三无人员”缴费标准:
2009年度、2010年度个人不缴费,属于个人缴纳的部分,由城市医疗救助资金给予全额补助。
第十六条 人员变动。
参保居民发生人员变动(包括户口迁出人员、学籍转出、死亡等)后,应在变动之日起30天内到受理单位办理信息变更手续,其缴纳的医保费不予退还。
第十七条 年龄确定。
年满18周岁及以上城镇居民的年龄确定,以缴费时当年12月31日为基准日。
第十八条 医保证(卡)补发与更换。
医疗保险证(卡)遗失与更换,需由本人或其他家庭成员向原受理单位申请补发或更换。
第十九条 《暂行办法》所称职工家属界定为供养直系亲属范围。
第二十条 政府补助资金。
政府补助资金由医疗保险经办机构向同级财政部门申报,财政部门按规定及时足额将补助资金拨入城镇医疗保险财政专户。市财政对城镇居民参加基本医疗保险的补助不含扩权试点县(市),这部份政府补助由省财政和扩权试点县(市)财政承担。
第二十一条 2011年及以后年度的城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助额度、个人缴费额度,由广安市劳动和社会保障局根据《暂行办法》和城镇居民基本医疗保险基金运行状况,以及政府补助政策确定并公布。
第四章 保险待遇
第二十二条 待遇内容。
城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇和特殊大病门诊医疗待遇。
第二十三条 待遇标准。
(一)统筹年度最高支付限额:2009年度为30000元(含特殊大病门诊最高支付限额5000元)。
(二)起付标准:
1.一级及以下医疗机构150元;二级医疗机构350元;三级医疗机构550元。
2.一个保险统筹年度内,在当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院(特殊门诊除外)的起付标准各档下降100元。
3.特殊大病门诊费用起付标准为350元(统筹年度内只扣一次起付标准)。
4.经批准向市外转诊转院的,同级医疗机构起付标准在上述标准基础上一律上浮300元。
(三)报销比例:
1.一级及以下医疗机构70%;二级医疗机构60%;三级医疗机构55%。
2.在校学生和18周岁以下未在校、未就业的城镇居民的报销比例在上述标准基础上再上浮10%。
3.对初次参保年龄在18周岁以上且未在校的城镇居民,连续缴费满5年的,报销比例提高4%;连续缴费满10年的,报销比例再提高2%;连续缴费满15年的,报销比例再提高2%;连续缴费满20年及以上的,报销比例再提高2%。缴费年限以年计算,不足一年按一年计算。
4.经批准向市外转诊转院的,住院报销比例一律下调5%。
5.特殊大病门诊治疗费用按住院报销,报销比例为60%。
第二十四条 待遇期限。
(一)有效期限:参保人员连续缴费的,城镇居民医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日,学生医疗待遇有效期为每年9月1日至次年8月31日。
(二)《暂行办法》实施后,已参保家庭出生的新生婴儿在出生后60日内办理了参保手续的,从出生之日起享受医疗待遇。超过60日办理参保缴费的,自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后,享受城镇居民基本医疗保险待遇。
(三)《暂行办法》实施后,新入户的城镇居民,从户籍登记之日起30日内办理了参保缴费登记的,从次月起享受医疗待遇。超过30日内办理的,自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后,享受城镇居民基本医疗保险待遇。
(四)《暂行办法》实施后,第二个统筹年度及其之后初次参保的城镇居民,医疗待遇从缴费后当月起6个月后,享受城镇居民基本医疗保险待遇。
(五)中断缴费:已参保城镇居民,从《暂行办法》实施后第二个缴费年度开始,中断缴费180天以内的,可以补缴本年度应缴纳的基本医疗保险费,从补缴后的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;中断缴费180天以上的,再参保时从缴费当月起6个月后,享受城镇居民基本医疗保险待遇。
(六) 参保城镇居民在广安市内县(市、区)间迁移户籍、转移学籍(含升学、转学)的,在原参保地享受统筹年度内的医疗保险待遇,在转入地应按规定参加次年城镇居 民医保,视同连续参保,缴费年限合并计算。参保后户籍、学籍转出广安市境内的,在原参保地享受统筹年度内的医疗保险待遇。
第五章 医疗服务管理
第二十五条 定点医疗机构确定。
本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构为本市内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。
第二十六条 签订服务协议。
医 疗保险经办机构每年与定点医疗机构签订管理服务协议,内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等,明确双方的责任、权利和义务,并按协议和 《广安市城镇职工医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》进行年度考核,评定信用等级,对考核不合格的由劳动和社会保障部门取消定点资格。
第二十七条 服务协议履行。
定点医疗机构要严格履行医疗服务协议,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
第二十八条 转诊转院。
参 保居民在本地医院住院治疗,因医院技术或设备等原因需转往上级定点医疗机构住院治疗的,实行逐级转诊的原则。由参保城镇居民或其家属到当地医疗保险经办机 构办理转诊转院审批手续。参保居民突发急、危重病需抢救,应在转诊转院后三个工作日内补办转诊转院手续。未按规定办理的,所发生的费用不予支付。
第二十九条 异地居住定点医院的选择。
参保居民需长期(一年以上)异地居住的,需选定当地2至3家定点医院,填写参保人员异地就医定点医院申报表,加盖居住地医疗保险经办机构公章,并提供居住地暂住证或相关证明交参保地乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站),报当地医疗保险经办机构审批。
第三十条 异地就医。
参 保居民临时外出和异地居住(经参保地医保经办机构审批合格已选择了异地定点医院)因疾病住院治疗的,应在入院治疗三个工作日内告知参保地医疗保险经办机 构,所发生的住院医疗费用视同转往外地就医纳入城镇居民基本医疗保险基金报销。超过三日不告知参保地医保经办机构的,不予报销医疗费。
第三十一条 本地就医。
参保居民须到本市定点医院就诊,因病需要住院的,凭身份证和医保证(原件和1份复印件)、医生开具的住院证明,直接到医院办理入院手续。入院当日由本人或亲属持验证证明(主管医生和护士长在医保证和身份证复印件上签字确认)、医保证和入院证到该院医保办申报登记。
第三十二条 特殊大病门诊的管理。
申 请享受城镇居民基本医疗保险特殊大病门诊补助的人员,于每季审批一次。患有规定病种的参保居民,应持近期三级以上定点医院的检查诊断等病情证明材料和医疗 保险证卡到乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)或学校申报。经过初步审查后,填写特殊大病门诊审批表,报当地医保经办机构。医保经办机构经过审 核后,符合条件的纳入特殊大病门诊管理,其在定点医院发生的大病门诊费用按住院报销。
第六章 医疗费用结算
第三十三条 结算办法。
城镇居民住院医疗费用和特殊大病门诊医疗费用的结算办法,按我市城镇职工医疗保险有关规定执行。
第三十四条 市内住院医疗费用结算。
参保居民在市内定点医院住院的,入院当日在该院医保办办理申报手续后,按规定缴纳一定预付金。出院时,医院与参保患者进行结算。
第三十五条 异地住院医疗费用结算。
异地就医的参保居民发生的住院医疗费用,由本人全额垫付,出院1个月内持医保证、有效收据、出院证、医疗费用清单、出院小结、本人银行帐号等相关资料,向乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)或学校申请。经受理单位初审后,及时报当地医保经办机构,经办机构审核报销后将费用支付到由本人提供的银行账户上。
第三十六条 特殊大病门诊医疗费用结算。
享受特殊大病门诊的参保人员发生的门诊大病医疗费用,每年结算两次。于每年的6月1日至30日和11月1日至30日持医保证、有效收据、检查报告单、药品清单、治疗清单、本人银行帐号等相关资料,向乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)或学校申请。经受理单位初审后,及时报当地医保经办机构,经办机构审核报销后将费用支付到由本人提供的银行账户上。
第三十七条 医疗费用结算终止时间。
参保居民在当年度发生的住院医疗费用和特殊门诊大病医疗费,学生必须在每年的8月31日前结算,其他参保居民于每年12月31日前结算。跨年度不能出院的分段结算,当年分段结算的截止时间:学生为8月31日,其他参保居民为每年12月31日。
第七章 保险关系衔接
第三十八条 参保城镇居民基本医疗保险实际缴费年限累计计算到月。
第三十九条 职工与居民医保衔接。
《暂行办法》所称的城镇职工与城镇居民医疗保险关系相互转换衔接按以下规定执行。
(一)城镇职工失业后,可选择参加城镇居民基本医疗保险,医疗保险关系随之转换,原广安市行政区域内的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限,同时保留其原城镇职工基本医疗保险缴费年限记录。
(二)参加城镇居民基本医疗保险的成年居民可自愿选择中断城镇居民基本医疗保险关系,参加城镇职工基本医疗保险。
在城镇居民基本医疗保险统筹年度内自愿选择转换社会医疗保险关系的,个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还,城镇职工基本医疗保险待遇开始享受之日或城镇居民基本医疗保险统筹年度到期之日,中止其城镇居民基本医疗保险待遇享受。
(三)参加城镇居民基本医疗保险的成年居民也可自愿申请一次性补费将成年人期间的城镇居民基本医疗保险缴费年限转为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
补费计算公式为:转入时上年度全市职工平均工资×3.5%×申请需转换的城镇居民基本医疗保险缴费年限。
补费后计算城镇职工基本医疗保险的实际全额缴费年限,补费次月起享受城镇职工基本医疗保险的相应待遇。
第八章 管理与监督
第四十条 各定点医疗机构要建立与城镇居民基本医疗保险相适应的管理组织和管理制度,做到有专班、专人抓。要积极主动配合医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。同时,要开展医务人员城镇居民基本医疗保险政策培训工作,做到掌握政策尺度,熟悉各类标准,配合搞好宣传。
第四十一条 各 定点医疗机构要严格执行国家物价政策,对主要服务项目和药品价格应在醒目位置公示,主动接受社会和群众监督,坚决杜绝乱收费。要坚持验证诊治制度,切实做 到证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱“五相符”,采取有效措施防止冒名住院、挂床住院等欺诈行为的发生。要切实维护参保城镇居民的合法权益,做到临 床处置中,建立基本医疗保险不予支付的项目和药品告知制度,减轻参保城镇居民自付项目和自付药品负担。
第四十二条 医疗保险经办机构与定点医疗机构要共同探索公平合理的费用结算办法,既要考虑保障基本医疗,控制医疗费用不合理增长,又要促进定点服务单位发展,建立科学规范的医疗费用结算办法。
第四十三条 成立由政府有关部门、乡镇(街道)、社区(居委会)和居民代表参加的基金监督组织,定期或专题听取城镇居民基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报,加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理,确保医疗保险基金安全、完整。
第四十四条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定,弄虚作假、违规收费等,医保经办机构有权拒绝支付或追回违规费用,并按医疗服务协议进行处理;劳动保障行政部门可视情节给予限期整改、取消定点医疗机构资格等处理;构成犯罪的,移交司法机关处理。
第四十五条 参保人员采取隐瞒、期诈等手段骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构应当拒绝支付;已经支付的,应依法责令退还;拒不退还的,由劳动保障行政部门依照国务院《劳动保障监察条例》的规定进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民医保基金流失的,须追回流失基金,并给予当事人行政纪律处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第九章 附则
第四十七条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策,各县(市、区)分别运行,独立核算,并建立风险调剂金制度,力争在三至五年内过渡到市级统筹。风险调剂金的具体调剂办法由市财政局另行制定。
第四十八条 本细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第四十九条 本细则自发布之日起施行。